manajemen kala 1

MANAJEMEN KALA I PERSALINAN

            Manajemen kebidanan adalah metode dan pendekatan pemecahan masalah kesehatan ibu dan anak yang khusus dilakukan oleh bidan dalam memberikan asuhan kebidanan kepada individu, keluarga dan masyarakat. Kala I dimulai dari pembukaan serviks 1cm sampai dengan 10cm atau pembukaan lengkap. Berikut ini langkah melakukan penilaian awal pada ibu bersalin :

        I.            Identifikasi Masalah

Asuhan sayang ibu yang baik dan aman selama persalinan memerlukan anamnesa dan pemeriksaan fisik secara seksama. Pertama sapa ibu dan beritahu apa yang akan anda lakukan. Jelaskan pada ibu tujuan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Jawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh ibu. Selama anamnesa dan pemeriksaan fisik, perhatikan tanda-tanda penyulit atau kegawatdaruratan dan segera lakukan tindakan yang sesuai bila diperlukan untuk memastikan persalinan yang aman. Catat semua temuan anamnesa dan pemeriksaan fisik secara seksama dan lengkap. Kemudian jelaskan hasil pemeriksaan dan kesimpulan pada ibu dan keluarga.

Pengkajian Awal

            Apabila seseorang ibu akan melahirkan, pengkajian awal perlu dilakukan untuk mengidentifikasi masalah dan menentukan apakah persalinan sudah pada waktunya, serta apakah kondisi ibu dan bayinya normal.

1.      Mengkaji riwayat kesehatan

a.       Biodata atau identitas pasien (nama,umur,alamat,pekerjaan,agama,pekerjaan,status perkawinan)

b.      Keluhan utama ibu

(apa yang ibu rasakan, sejak kapan timbulnya keluhan, ceritakan urutan kejadian, tindakan apa yang sudah dilakukan)

c.       Riwayat menstruasi

(umur menarche, siklus, lamanya, banyaknya darah, dan adanya disminorea)

d.      HPHT (hari pertama haid terakhir)

e.       Kapan bayi akan lahir (taksiran persalinan)

f.       Apakah ibu pernah melakukan ANC

2.      Mengkaji riwayat kehamilan

a.       Jumlah kehamilan dan kelahiran (G,P,A,H)

b.      Riwayat persalinan yang lalu

(jarak antara dua persalinan, tempat melahirkan, cara melahirkan, masalah pada persalinan yang lalu)

c.       Riwayat kelahiran bayi

(berat badan,panjang badan,jenis kelamin,kelainan, hidup/mati)

d.      Riwayat KB

Jenis kontrasepsi yang dipakai, lama penggunaan, alasan penghentian KB

3.      Riwayat Ginekology

(Penyakit kelamin, infertile, tumor, kanker)

4.      Riwayat medis

a.       Riwayat medis saat ini (sakit kepala hebat atau nyeri epigastrium,mata berkunang-kunang)

b.      Riwayat medis lainnya (jantung,paru-paru,pernapasan,perkemihan)

Setelah anamnese lengkap, lakukan pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Pada Ibu

Setelah anamnese lengkap, lakukan pemeriksaan fisik

§  Tekanan darah, nadi dan suhu tubuh

§  Edema/pembengkakan pada muka, jari, tangan, kaki dan pre tibia tungkai bawah

§  Warna pucat pada mulut dan conjuctiva

§  Refleks-refleks

§  Abdomen

Pemeriksaan abdomen digunakan untuk :

-          Menentukan tinggi fundus uteri

-          Mennetukan kontraksi uterus

-          Memantau denyut jantung janin

-          Menentukan penurunan kepala janin

Penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari (perlimaan) :

ü  5/5 jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba diatas simpisis pubis

ü  4/5 jika sebagian (1/5) bagian terbawah janin telah memasuki PAP

ü  3/5 jika sebagian (2/5) bagian janin telah memasuki rongga panggul

ü  2/5 jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin masih berada diatas simfisis dan (3/5) bagian telah turun melewati bidang tengah rongga panggul 9tidak dapat digerakkan)

ü  1/5 jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian terbawah janin yang berada diatas simpisis dan 4/5 bagian telah masuk ke dalam rongga panggul

ü  0/5 jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat diraba dari pemeriksaan luar dan seluruh bagian terbawah janin sudah masuk ke dalam rongga panggul

§  Genital luar : Luka, cairan, lendir darah, perdarahan, cairan ketuban

§  Genital dalam : penipisan serviks, dilatasi, penurunan kepala janin, membaran/selaput ketuban.

à  Bidan mungkin tidak mempunyai waktu untuk mengambil riwayat dan pemeriksaan fisik ibu pada saat menjelang persalinan atau sudah hampir melahirkan. Sangatlah penting keseluruhan bagi bidan bertindak fleksibel pada bagian proses ini dan menyesuiakan bagaimana mengumpulkan informasi mengenai keadaan fisik dan emosi ibu

Pemeriksaan Janin

1)      Denyut Jantung Janin(DJJ)

-          Diukur dengan menggunakan dopler atau dengan menggunakan alat kardiotokograf

-          Frekuensi Djj normal adalah 120-160 kali per menit

-          DJJ dinilai dan dicatat setiap 30 menit (lebih sering jika ada tanda-tanda gawat janin). Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf di antara garis tebal angka 180 dan 100. tetapi penolong harus sudah waspada bila DJJ dibawah 120 atau diatas 160. Lakukan tindakan segera jika DJJ melampaui kisaran normal.

2)   Warna dan adanya air ketuban

Nilai ketuban setiap kali dlakukan pemeriksaan dalam, dan nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah. Mekoneum dalam cairan ketuban tidak selalu menunjukkan adanya gawat janin. Jika terdapat mekoneum, pantau DJJ secara seksam dan untuk mengenali tanda-tanda gawat janin selama proses persalinan. Jika ada tanda-tanda gawat janin (denyut jantung janin < 100 atau 180 kali per menit) ibu segera rujuk ke fasilitas kesehatan yang sesuai.Tetapi jika terdapat mekoneum kental segera rujuk ibu ke tempat yang memiliki asuhan kegawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir.

Jika selaput ketuban pecah :

-     Warna cairan

-     Kepekatan cairan

-     Jumlah dan banyaknya cairan

-     Apakah tali pusat keluar/terjepit di jalan lahir

-     Nilai kondisi janin

3)   Molase (penyusupan tulang kepala janin)

Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri dengan bagian keras panggul ibu. Tulang kepala yang saling meyusup atau tumpang tindih, menunjukkan kemungkinan adanya disproporsi tulang panggul.(CPD). Ketidakmampuan akomodasi akan benar-benar terjadi jika tulang kepala yang saling menyusup tidak dapat dipisahkan.. apabila ada dugaan CPD, penting sekali untuk dapay tetap memantau kondisi janin dan kemajuan persalian. Lakukan tindakan pertolongan awal yang sesuai an rujuk ibu dengan tanda-tanda CPD ke fasilitas kesehatan yang memadai.

4)   Gerakan janin

Dapat ditanyakan langsung pada ibu, untuk mengetahui kesejahteraan janin.

Pemeriksaan Laboratorium

-      Urin : protein urine dan glukosa

-      Darah : Hemoglobin, hematoktrit, golongan darah

     II.      Menilai Data Membuat Diagnosa

Berdasarkan temuan – temuan dalam riwayat kesehatan, bidan dapat mengambil keputusan ketika ibu dalam persalinan sesungguhnya dan pada kala atau fase berapa ibu sekarang. Secara keseluruhan proses keputusan klinis terdiri dari : pengumpulan data – diagnosa- penatalaksanaan – evaluasi

Ketika anamnese dan pemeriksaan fisik telah lengkap

-     Catat semua temuan secara teliti dan lengkap

-     Gunakan informasi yang terkumpul untuk menentukan apakah ibu sudah dalam persalinan

-     Tentukan ada tidaknya penyulit atau masalah yang harus ditatatlaksana secara khusus

-     Tentukan diagnosa  buat rencana berdasarkan informasi tersebut

-     Jelaskan semua temuan, diagnosa dan rencana penatalaksanaan pada ibu dan keluarganya sehingga mereka memahami asuhan yang diberikan.

A.   Diagnosa untuk persalinan sesungguhnya

·         Persalinan patut dicurigai jika setelah 22 minggu usia kehamilan, ibu sebentar-sebentar merasa nyeri abdomen bertalian dengan lendir bercampur darah (show), agar dapat mendiagnosa persalinan, bidan harus mengkonfirmasikan pembukaan serviks dan kontraksi yang cukup.

·         Perubahan serviks, persalinan dapat ditentukan jika serviks secara progresif membuka > 3 cm dan menipis

·         Kontraksi yang cukup

Kontraksi dianggap cukup bila :

-      Kontraksi terjadi teratur, minimal 2 kali dalam 10 menit, setiap kontraksi berlangsung minimal 40 detik

-      Uterus mengeras selama kontraksi, misalnya anda tidak dapat menekuk uterus dengan menekan bagian tersebut menggunakan jari anda

-      Lendir darah dari vagina (show)

B.   Diagnosa kala dan fase persalinan

Gejala dan tanda	Kala	Fase
Serviks belum berdilatasi	Persalinan palsu / belum inpatu
Serviks berdilatasi kurang dari 4 cm	I	Laten
Serviks berdilatasi 4-9 cm : Kecepatan pembukaan 1 cm / lebih perjam Penurunan kepala dimulai	I	Aktif
Serviks membuka lengkap (10 cm) Penurunan kepala berlanjut Ada keinginan untuk meneran	II	Awal (non ekspulsi)
Serviks membuka lengkap (10 cm) Bagian terbawah telah mencapai dasar panggul Ibu meneran	II	Akhir (Ekspulsif)

Kemajuan persalinan normal : bila kemajuan persalinan sesuai dengan partograf

Persalinan bermasalah  : bila kemajuan persalinan tidak sesuai dengan partograf, melewati garis  waspada

Kegawatdaruratan saat pesalinan  : seperti eklamsi, perdarahan, gawat janin

  III.      Menilai Kemajuan Persalinan

            Untuk menilai kemajuan persalinan, kita dapat menggunakan partograf pada kolom dan lajur kedua, yang berisikan pembukaan serviks, penurunan bagian terbawah janin dan kontraksi uterus pada kolom di bawahnya. Temuan-temuan pada kolom tersebut dapat menunjukkan bahwa kala I mengalami :

Kemajuan persalinan, jika :

-     Kontraksi uterus teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi

-     Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan, fase aktif (dilatasi berlangsung atau ada di sebelah kiri garis waspada)

-     Serviks tampak dipenuhi bagian bawah janin

Kemajuan yang kurang baik, jika :

-     Kontraksi uterus yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten

-     Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan, fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis waspada)

-     Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin

Kemajuan yang kurang dapat menyebabkan persalinan lama.Selain menilai kemajuan persalinan partograf juga dapat digunakan untuk menilai :

Kemajuan pada kondisi janin

-   Jika DJJ tidak normal (< 100 atau > 180/menit, curiga adanya gawat janin)

-   Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan vertek fleksi sempurna digolongkan ke dalam malposisi dan malpresentasi

-   Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama, tangani penyebab tersebut

Kemajuan pada kondisi Ibu, lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada ibu :

-   Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atai IV

-   Jika tekanan darah menurun curigai adanya perdarahan

-   Jika terdapat acetone di dalam urine, curigai masukan nutrisi yang kurang, segera berikan dekstrose IV.

  IV.      Membuat Rencana Asuhan

Selama persalinan dan kelahiran, rencana seorang bidan harus meliputi asesment dan intervensi agar dapat :

a)      Memantau perubahan tubuh ibu untuk menentukan jika persalinan dalam proses yang normal

b)      Memeriksa perasaan ibu dan respon fisik terhadap persalinan

c)      Memeriksa bagaimana bayi merespon persalinan dan kelahiran

d)     Membantu ibu memahami apa yang sedang terjadi sehingga ia berperan serta dalam menentukan asuhan

e)      Membantu keluarga dalam merawat ibu selama persalinan, kelahiran, dan asuhan pasca persalinan dini

f)       Mengenali masalah secepatnya dan mengambil tindakan yang sepatutnya dengan tepat waktu

g)      Pemantauan terus-menerus kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf

h)      Pemantauan terus-menerus tanda-tanda vital pada ibu

i)        Pemantauan terus-menerus keadaan bayi

j)        Menganjurkan hidrasi

k)      Menganjurkan perubahan posisi dan ambulasi

l)        Menganjurkan tindakan yang menyamankan

m)    Menganjurkan dukungan keluarga

Pada saat memberikan asuhan penolong harus waspada terhadap masalah atau penyulit yang mungkin timbul. Ingat bahwa menunda memberikan asuhan kegawatdaruratan akan meningkatkan resiko kematian dan kesakitan ibu dan BBL. Lakukan langkah dan tindakan yang sesuai untuk memastikan proses persalinan yang aman bagi ibu dan kesalamatan bagi bayi yang dilahirkan

Indikasi-indikasi untuk melakukan tindakan dan atau rujukan segera selama persalinan

Temuan-temuan anamnese dan atau pemeriksaan	Rencana untuk asuhan atau perawatan
Riwayat bedah sesar	Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk bedah bedah sesar Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
Perdarahan pervaginam selain dari lender bercampur darah (show)	Jangan melakukan pemeriksaan dalam Baringkan ibu ke sisi kiri Pasang jarum ibfus ukuran 16 / 18 dan berikan RL atau NS Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk bedah bedah sesar Dampingi ibu ke tempat rujukan
Persalinan kurang bulan (<37 mg)	Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric dan BBL Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
Ketuban pecah dengan mekonium yang kental	Baringkan ibu ke sisi kiri Dengarkan DJJ Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk bedah bedah sesar Dampingi ibu ke tempat rujukan dan bawa partus set, kateter penghisap lender de lee dan handuk/kain untuk mengeringkan dan menyelimuti bayi kalau ibu melahirkan di jalan
Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan atau ketuban telah pecah (>24 jam)	Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric. Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
Ketuban pecah bercampur dengan sedikit mekonium disertai tanda-tanda gawat janin	Dengarkan DJJ, jika ada tanda-tanda  gawat janin laksanakan asuhan yang sesuai (lihat di bawah)
Tanda dan gejala belum inpartu Tidak ada Pembukaan serviks dalam waktu 1-2 jam Kontraksi < 2 dalam 10 menit berlangsung kurang dari 20 menit	Anjurkan ibu untuk makan dan minum Anjurkan ibu untuk bergerak bebas dan leluasa Jika kontraksi berhenti dan / tidak ada pembukaan serviks evaluasi DJJ, jika tidak ada tanda-tanda kegawatan pada ibu dan janin, persilakan ibu untuk pulang dengan naseat : -    Menjaga cukup makan dan minum Datang untuk mendapatkan asuhan jika peningkatan frekuensi dan lama kontraksi
Tanda dan gejala infeksi -      Suhu > 38°c -      Menggigil -      Nyeri abdomen -      Cairan keatuban yang berbau	Baringkan ibu ke sisi kiri Pasang jarum infus ukuran 16/18 dan berikan RL atau NS dengan tetesan 125 ml/jam Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
Presentasi majemuk (ganda) adanyan bagian janin seperti lengan atau tangan, bersamaan dengan presentasi belakang kepala.	Baringkan ibu dengan lutut menempel ke dada atau miring ke kiri. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric dan BBL Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat.
Tanda dan gejala persalinan dengan fase laten memanjang Pembukaan serviks < 4 cm setelah 8 jam Kontraksi teratur (lbh dari 2 dlm 10 mnt)	Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric dan BBL Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
Tanda dan gejala partus lama Pembukaan serviks mengarah kesebelah kanan garis waspada (partograf) Kontraksi < dari 2 dalam 10 menit, berlangsung < 40 detik Pembukaan < dari 1 cm perjam	Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric dan BBL Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
Talipusat menumbung	Gunakan sarung tangan DTT, letakkan 1 tangan di vagina dan jauhkan kepala janin dari talipusat janin, gunakan tangan yang lain pada abdomen untuk membantu menggeser bayi dan menolong bagian terbawa janin untuk tidak menekan tali pusatnya (keluarga mungkin dapat membantu) Minta ibu untuk mengambil posisi cersujud dimana posisi bokong tinggi melebihi kepala ibu, hingga tiba ketempat rujukan 2.    Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric dan BBL 3.   Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
Presentasi bukan belakang kepala (sungsang, lintang, dll)	Baringkan ibu ke sisi kiri Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk bedah bedah sesar Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
Pimpinan dalam fase aktif dengan palpasi kepala janin masih 5/5	Baringkan ibu ke sisi kiri Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk bedah bedah sesar Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
Gawat janin (DJJ  < 100 atau > 180 x/mnit pada 2 kali penilaian dengan jarak 5 menit)	1.  Baringkan ibu ke sisi kiri dan anjurkan untuk bernafas secara teratur Pasang jarum infus ukuran 16 / 18 dan berikan RL atau NS dengan tetesan 125 ml/jam Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk bedah bedah sesar Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
TFU 40 cm atau lebih (makrosomia, kehamilan ganda, hidramnion)	Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk bedah bedah sesar Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
Preeklamsi berat (tensi > 160/110 mmhg, dan atau terdapat protein dalam urin)	Baringkan ibu ke sisi kiri Pasang jarum infus ukuran 16 / 18 dan berikan RL atau NS Jika mungkin berikan dosis awal 4 g MgSO4 20% IV selama 20 menit Suntikkan 1 g MgSO4 50 % (5 gr IM pada bokong kiri dan kanan) Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric dan BBL Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
Tanda dan gejala shock, nadi cepat, lemah (>110 x/menit) -   Tekanan darah rendah < 90 mmhg, pucat, berkeringat atau kulit lembab, dingin, nafas cepat > 30x/menit, cemas, bingung, tidak sadar, produksi urin sedikit (<30 ml/jam)	Baringkan ibu ke sisi kiri Jika mungkin naikkan ke dua kaki ibu untuk meningkatkan aliran darah ke jantung Pasang jarum infus ukuran 16 / 18 dan berikan RL atau NS infuskan 1 liter dalam waktu 15-20 menit, jka mungkin infuskan 2 liter dalam waktu 1 jam pertama, kemudian turunkan tetesan menjadi 125 ml/jam Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk bedah bedah sesar Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
Anemia berat, ikterus, gemeli	Rujuk